Hướng dẫn sử dụng thuốc Tamoxifen
Tên chung quốc tế: Tamoxifen citrat
Mã ATC : L02BA01
Biệt dược: Nolvadex-D
Loại thuốc: thuốc chống ung thư
Nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế: viên nén bao phim 10mg, 20mg
- Dược lực
Tamoxifen thuộc nhóm triphenylethylen, không steroid có tác động kết hợp của các tác dụng dược lý tương tự chất đồng vận oestrogen và đối kháng oestrogen ở các mô khác nhau. Ở bệnh nhân ung thư vú, tại khối u tamoxifen tác động chủ yếu như 1 chất kháng oestrogen, ngăn chặn oestrogen gắn kết vào thụ thể oestrogen. Trên lâm sàng người ta nhận thấy tamoxifen làm giảm nồng độ cholesterol toàn phần và lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) trong máu khoảng 10 -20% ở phụ nữ trong thời kỳ hậu mãn kinh. Tamoxifen không có tác động bất lợi trên mật độ khoáng của xương. Một nghiên cứu không có đối chứng đã được thực hiện trên 1 nhóm không đồng nhất gồm 28 bệnh nhi nữ từ 2-10 tuổi bị hội chứng McCune Abright sử dụng 20mg tamoxifen một lần mỗi ngày trong 12 tháng. Trong số các bệnh nhân bị xuất huyết âm dạo trong giai đoạn trước nghiên cứu, 62% (13 trong tổng số 21 bệnh nhân) không bị xuất huyết âm đạo trong suốt thời gian nghiên cứu. Thể tích trung bình tử cung tăng sau 6 tháng điều trị và tăng sau 6 tháng điều trị và tăng gấp đôi vào cuối thử nghiệm kéo dài 1 năm. Mặc dù các ghi nhận này phù hợp với đặc tính dược lực học của tamoxifen. Mối liên hệ nhân quả chưa được thiết lập. Chưa có dữ liệu về tính an toàn dài hạn đối với trẻ em. Cụ thể, là tác động dài hạn của tamoxifen đối với sự tăng trưởng, dậy thì và phát triển chung chưa được nghiên cứu.
Trạng thái đa hình CYP2D6 có thể liên quan đến sự thay đổi về mặt đáp ứng lâm sàng của tamoxifen. Bệnh nhân chuyển hóa kém có thể liên quan đến việc giảm đáp ứng. Hậu quả của tình trạng trên trong khi điều trị cho bệnh nhân chuyển hóa kém CYP2D6 chưa được làm sáng tỏ
Kiểu di truyền CYP2D6: dữ liệu lâm sàng hiện nay gợi ý rằng ở các bệnh nhân đồng hợp tử alen CYP2D6 không chức năng, có thể làm giảm tác dụng của tamoxifen trong điều trị ung thư vú. Các nghiên cứu sẵn có chủ yếu được thực hiện trên phụ nữ hậu mãn kinh.
- Chỉ định
Điều trị ung thư biểu mô tuyến vú:
trong điều trị bổ trợ (điều trị dự phòng tái phát)
trong trường hợp tiến triển tại chỗ hoặc di căn.
Hiệu quả của phương pháp điều trị này rõ rệt nhất ở các phụ nữ có khối u dương tính với thụ thể estradiol và/hoặc progesteron.
- Cách dùng – Liều dùng
Liều dùng :
Người lớn:
Liều khuyến cáo của tamoxifen thông thường là 20mg/ngày. Không thấy có thêm lợi ích khi điều trị với liều cao hơn để trì hoãn tái phát hoặc cải thiện khả năng sống còn của bệnh nhân. Không có bằng chứng rõ ràng hỗ trợ cho việc điều trị với liều 30-40mg mỗi ngày, mặc dù mức độ liều này vẫn được sử dụng cho 1 số bệnh nhân có bệnh tiến triển.
Người cao tuổi:
Có liều tương tự người lớn và ở 1 số bệnh nhân, tamoxifen được sử dụng đơn trị liệu.
Trẻ em:
Không khuyến cáo sử dụng tamoxifen cho trẻ em. Hiệu quả và tính an toàn của tamoxifen trên trẻ em chưa được thiết lập
Cách dùng: sử dụng đường uống
- Chống chỉ định
Phụ nữ có thai. Bệnh nhân tiền mãn kinh phải được kiểm tra cẩn thận để loại trừ trường hợp mang thai trước khi điều trị
Bệnh nhân mẫn cảm với thuốc hoặc bất kì thành phần tá dược nào của thuốc
- Cảnh báo – Thận trọng
Trong khi điều trị ung thư vú bằng tamoxifen, 1 số trường hợp bệnh nhân tiền mãn kinh có thể bị mất kinh.
Gia tăng tần suất rối loạn nội mạc tử cung gồm tăng sản, polip, ung thư nội mạc tử cung và sarcoma tử cung (dạng u Mullerian thể hỗn hợp ác tính) đã được ghi nhận là có liên quan đến việc điều trị bằng Tamoxifen citrat.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ phát triển ung thư nội mạc tử cung, trong đó phần lớn các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến nồng độ oestrogen. Do đó, điều trị bằng tamoxifen có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư nội mạc tử cung. Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác bao gồm béo phì, chưa từng mang thai, đái tháo đường, hội chứng buồng trứng đa nang và liệu pháp thay thế hormon oestrogen. Nhìn chung nguy cơ mắc ung thư nội mạc tử cung cũng tăng theo tuổi. Cần khảo sát ngay các bệnh nhân đã và đang dùng tamoxifen có các triệu chứng phụ khoa bất thường, đặc biệt là xuất huyết âm đạo không do kinh nguyệt, hoặc có biểu hiện rối loạn kinh nguyệt, xuất tiết âm đạo và các triệu chứng như đau hoặc nặng vùng chậu. Một số khối u tiên phát, thứ phát xuất hiện ngoài nội mạc tử cung và vú đối diện đã được ghi nhận trong các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư vú sau khi điều trị bằng tamoxifen. Mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được xác lập và tầm quan trọng về mặt lâm sàng của các quan sát này vẫn chưa rõ ràng.
Thuyên tắc tĩnh mạch do huyết khối (VTE):
Tăng 2 – 3 lần nguy cơ VTE đã được ghi nhận trên phụ nữ khỏe mạnh sử dụng tamoxifen. Bác sĩ cần xem xét kỹ tiền sử bản thân bệnh nhân và gia đình bệnh nhân có từng bị VTE. Nếu có nguy cơ huyết khối, bệnh nhân cần được kiểm tra các yếu tố dễ gây huyết khối. Các bệnh nhân có kết quả dương tính cần được hướng dẫn về nguy cơ bị huyết khối. Quyết định sử dụng tamoxifen cho các bệnh nhân này nên dựa trên nguy cơ tổng thể đối với bệnh nhân. Ở 1 số bệnh nhân đã chọn lọc, việc sử dụng tamoxifen cùng với thuốc chống đông dự phòng có thể có ích.
Nguy cơ VTE tăng thêm khi bệnh nhân bị béo phì nặng, khi tuổi bệnh nhân tăng và khi có các yếu tố nguy cơ VTE khác. Tắt cả bệnh nhân nên được xem xét cẩn thận về các nguy cơ và lợi ích trước khi điều trị bằng tamoxifen, nguy cơ này cũng tăng khi có hóa trị liệu phối hợp. Việc sử dụng kéo dài thuốc chống đông dự phòng có thể hữu ích cho một số bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ VTE.
Phẫu thuật và tình trạng bất động: đối với bệnh nhân ung thư vú, chỉ nên ngưng trị liệu với tamoxifen khi nguy cơ huyết khối do tamoxifen vượt trội các nguy cơ do ngưng điều trị. Tất cả bệnh nhân nên có biện pháp dự phòng huyết khối thích hợp, và nên được hướng dẫn về cách sử dụng với áp lực trong quả trình nằm viện, tập đi lại sớm, nếu có thể, và điều trị với thuốc chống đông. Nếu bệnh nhận có biểu hiện VTE, nên ngưng ngay tamoxifen và tiến hành biện pháp chống đông thích hợp. Đối với bệnh nhân sử dụng tamoxifen điều trị ung thư vú, quyết định sử dụng tamoxifen nên được đánh giá dựa trên nguy cơ tổng thể của bệnh nhân. Ở 1 số bệnh nhân ung thư vú chọn lọc, việc sử dụng tamoxifen citrat cùng với thuốc chống đông dự phòng có thể có ích.
Liên lạc với Bác sĩ ngay lập tức nếu có bất kì triệu chứng VTE nào
Trong phẫu thuật tái tạo vú trì hoãn bằng kỹ thuật vi phẫu, tamoxifen citrat có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng trên vạt ghép vi mạch.
Trong y văn, bệnh nhân chuyển hóa kém CYP2D6 có nồng độ endoxifen trong huyết tương thấp hơn, đây là 1 trong những chất chuyển hóa có hoạt tính quan trọng nhất của tamoxifen
Dùng đồng thời với các thuốc ức chế enzym CYP2D6 có thể làm giảm nồng độ của chất chuyển hóa có hoạt tính endoxifen. Do đó, nên tránh dùng các chất ức chế mạnh CYP2D6 (như paroxetin, fluoxetin, quinidin, cinacalcet, bupropion) trong khi điều trị với tamoxifen.
Phản ứng trên da nghiêm trọng khi sử dụng hóa trị sau xạ trị rất hiếm khi được báo cáo trên bệnh nhân dùng tamoxifen đã được xạh trị trước đó. Các phản ứng thường hồi phục sau khi tạm thời ngưng điều trị và nếu có lặp lại xạ trị thì phản ứng cũng giảm nhẹ. Trong hầu hết trường hợp có thể tiếp tục sử dụng tamoxifen.
Tamoxifen citrat chứa lactose. Bệnh nhân có các vấn đề di truyền hiêm gặp về không dung nạp galactose, thiếu hụt Lapp Lactose hoặc kém hấp thu glucose-galactose không nên dùng thuốc này
Phụ nữ có thai và cho con bú:
Phụ nữ có khả năng có thai
Bệnh nhân nữ không nên có thai trong khi đang điều trị bằng tamoxifen và trong vòng 9 tháng sau khi ngưng điều trị nên sử dụng dụng cụ rào cản tránh thai hoặc biện pháp tránh thai không hormon khác nếu vẫn hoạt động tình dục. Bệnh nhân tiền mãn kinh cần được khám nghiệm cẩn thận để loại trừ khả năng có thai trước khi điều trị. Nên thông báo cho bệnh nhân về mối nguy cơ tiềm ẩn đối với bào thai nếu có thai trong khi điều trị bằng tamoxifen hoặc trong vòng 9 tháng sau khi ngưng điều trị
Phụ nữ có thai
Tamoxifen không được sử dụng trong thời kỳ mang thai. Một số trường hợp như xẩy thai tự nhiên, khuyết tật thai và thai lưu đã được ghi nhận ở phụ dùng tamoxifen, mặc dù mối quan hệ nhân quả chưa được xác lập. Các nghiên cứu độc tính trên hệ sinh sản ở chuột, thỏ và khỉ cho thấy tamoxifen không có tiềm năng gây quái thai.
Đối với sự phát triển của hệ sinh thái tế bào ở loài gậm nhấm, tamoxifen liên quan đến những thay đổi tương tự với những thay đổi do estradiol, ethinylastradiol, clomiphen, diethylstiboestrol (DES) gây ra. Mặc dù mối liên quan về mặt lâm sàng của những thay đổi này chưa được biết, nhưng 1 vài thay đổi, đặc biệt là sự phát triển bất thường biểu mô tuyến trong âm đạo tương tự với sự thay đổi ở phụ nữ trẻ dùng DES ở tử cung và những bệnh nhân có 1/1000 nguy cơ ung thư tế bào sáng ở âm đạo hoặc cổ tử cung. Chỉ 1 số nhỏ bệnh nhân là phụ nữ có thai dùng tamoxifen . Ở những bệnh nhân nữ trẻ tuổi dùng tamoxifen ở tử cung này, không ghi nhận bất cứ sự phát triển bất thường biểu mô tuyến trong âm đạo hoặc ung thư tế bào sáng ở âm đạo hoặc ở cổ tử cung.
Phụ nữ cho con bú
Tuy chưa xác định rõ tamoxifen có bài tiết qua sữa mẹ hay không, người ta vẫn khuyến cáo không dùng tamoxifen trong thời kỳ cho con bú. Sự quyết định ngưng cho con bú hoặc ngưng dùng thuốc nên tùy thuộc vào mức độ quan trọng của việc dùng thuốc đối với người mẹ.
Suy thận : không cần phải chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
Suy gan : do được chuyển hóa qua gan nên thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân suy gan.
Ảnh hưởng trên khả năng lái xe và vận hành máy móc: tamoxifen dường như không ảnh hưởng lên khả năng lái xe và vận hành máy móc. Tuy nhiên, tình trạng mệt mỏi đã được ghi nhận khi sử dụng tamoxifen, nên thận trọng khi đang lái xe và đang vận hành máy móc trong khi vẫn còn triệu chứng này.
- Tác dụng không mong muốn (ADR)
Tần xuất của tác dụng không mong muốn được định nghĩa như sau: rất thường gặp (≥1/10), thường gặp (≥1/100 – < 1/10), ít gặp (≥1/1.000 – 1/100), hiếm gặp (≥1/10.000 – <1/1.000), rất hiếm gặp (<1/10.000), chưa biết (không thể đánh giá từ các dữ liệu hiện có)
Trừ khi có quy định cụ thể , phân loại tần suất sau được tính dựa trên số lượng các phản ứng ngoại ý được ghi nhận từ nghiên cứu pha III quy mô tiến hành trên 9366 bệnh nhân nữ hậu mãn kinh bị ung thư vú có thể phẩu thuật được điều trị trong vòng 5 năm và trừ khi có quy định cụ thể, đã không tính đến tần xuất biến cố trong nhóm so sánh hoặc đánh giá của nghiên cứu viên về khả năng liên quan đến thuốc nghiên cứu
– U lành tính, ác tính và không đặc hiệu (bao gồm cả u nang và polip):
+ Thường gặp: u xơ tử cung
+ Ít gặp: Ung thư nội mạc tử cung
+ Hiếm gặp: sarcoma tử cung (hầu hết ở dạng u Mullerian thể hỗn hợp ác tính, hiện tượng bùng phát khối u.
– Rối loạn máu và hệ bạch huyết
+Thường gặp: thiếu máu
+Ít gặp: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu
+Hiếm gặp: giảm bạch cầu trung tính, chứng mất bạch cầu hạt
– Rối loạn hệ miễn dịch:
+ Thường gặp: phản ứng quá mẫn
– Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng:
+Rất thường gặp: ứ dịch cơ thể
+Ít gặp: tăng calci máu (ở bệnh nhân dị căn xương)
-Rối loạn hệ thần kinh:
+ Thường gặp: Biến cố mạch máu não do thiếu máu cục bộ, nhức đầu, chóng mặt, rối loạn cảm giác (dị cảm, rối loạn vị giác)
+Hiếm gặp: viêm thần kinh thị giác
– Rối loạn mắt:
+Thường gặp: bệnh đục thủy tinh thể, bệnh võng mạc
+Ít gặp: rối loạn thị giác
+Hiếm gặp: thay đổi giác mạc, bệnh lý thần kinh thị giác
-Rối loạn mạch:
+Rất thường gặp: nóng bừng mặt
+Thường gặp: huyết khối tắc mạch (bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối vi mạch và nghẽn mạch phổi)
-Rối loạn hô hấp ngực và trung thất:
+Ít gặp: viêm phổi mô kẽ
-Rối loạn tiêu hóa:
+Rất thường gặp: buồn nôn
+Thường gặp: nôn, tiêu chảy, táo bón
+Ít gặp: viêm tụy
-Rối loạn gan mật:
+Thường gặp: thay đổi men gan, gan nhiễm mỡ
+Ít gặp: xơ gan
+ Hiếm gặp: viêm gan, ứ mật, suy gan, tổn thương tế bào gan, hoại tử gan
-Rối loạn da và mô dưới da:
+Rất thường gặp: nổi mẩn ở da
+Thường gặp: rụng tóc
+Hiếm gặp: phù mạch, hội chứng Steve-Johnshons, viêm mao mạch da, bệnh pemphigut bọng nước, hồng ban đa dạng
+Rất hiếm gặp: Lupus da ban đỏ
-Rối loạn cơ xương và mô liên kết:
+Thường gặp: vọp bẻ ở chân, đau cơ
-Rối loạn hệ sinh sản và tuyến vú:
+Rất thường gặp: xuất huyết âm đạo, xuất tiết âm đạo
+Thường gặp: ngứa âm hộ, rối loạn nội mạc tử cung (bao gồm tăng sản và polip)
+Hiếm gặp: lạc nội mạc tử cung, u nang buồng trứng, polip âm đạo.
-Rối loạn gen kiểu gia đình, bẩm sinh:
+Rất hiếm gặp: rối loạn chuyển hóa porphyrin
-Rối loạn chung và tại vị trí dùng thuốc:
+Rất thường gặp: mệt mỏi
-Cận lâm sàng:
+Thường gặp: tăng triglycerid
-Biến chứng do phẫu thuật, tổn thương, nhiễm độc: phản ứng trên da nghiêm trọng do xạ trị
- Tương tác thuốc
Dùng chung tamoxifen với các thuốc kháng đông máu loại coumarin có thể làm tăng tác dụng chống đông máu. Khi bắt đầu dùng kết hợp thuốc như thế nên theo dõi bệnh nhân cẩn thận. Dùng chung tamoxifen với các chất gây độc tế bào, để điều trị ung thư vú, có thể làm tăng nguy cơ tắc mạch do huyết khối. Do sự tăng nguy cơ VTE này, dự phòng huyết khối nên được xem xét ở bệnh nhân trong giai đoạn hóa trị liệu phối hợp
Sử dụng tamoxifen phối hợp với anastrozol như là điều trị bổ trợ không cho thấy cải thiện hiệu quả so với đơn trị tamoxifen. Do tamoxifen được chuyển hóa qua hệ thống enzym cytochrom P450 3A4, nên khi dùng chung với các thuốc như rifampicin, được biết gây cảm ứng enzym này thì cần thận trọng vì nồng độ tamoxifen có thể bị giảm. Mối liên quan trên lâm sàng của sự giảm nồng độ này vẫn chưa rõ. Tương tác về dược động học với chất ức chế enzym CYD2D6 cho thấy giảm nồng độ huyết tương của chất chuyển hóa có hoạt tính của tamoxifen, 4-hydroxy-N-desmethyl tamoxyfen (endoxifen) đã được báo cáo trong y văn. Tương tác về dược động học với chất ức chế enzym CYP2D6 cho thấy giảm 65 – 75% nồng độ huyết tương của 1 trong các chất chuyển hóa có hoạt tính của thuốc (như endoxifen) đã được báo cáo trong y văn. Đã ghi nhận giảm hiệu quả của tamoxifen khi dùng đồng thời với 1 số thuốc chống trầm cảm loại ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin như paroxetin trong 1 số nghiên cứu. Do không thể loại trừ khả năng làm giảm tác dụng của tamoxifen, nên tránh dùng đồng thời các chất ức chế CYP2D6 (như paroxetin, fluoxetin, quinidin, cinacalcet hoặc bupropion)
- Quá liều và cách xử trí
Theo lý thuyết, việc dùng quá liều làm tăng các tác động dược lý được nêu trên. Các quan sát thực nghiệm trên động vật cho thấy với liều rất cao (100 – 200 lần so với liều hằng ngày), Tamoxifen có thể gây ra các tác dụng oestrogen. Đã có báo cáo trong y văn là tamoxifen khi dùng với liều gấp nhiều lần liều chuẩn có thể liên quan đến sự kéo dài đoạn QT trên điện tâm đồ. Hiện không có thuốc giải độc đặc biệt dùng cho trường hợp quá liều và biện pháp xử trí là điều trị triệu chứng.
Bệnh viện Lê Văn Thịnh với đội ngũ Y Bác sĩ có trình độ chuyên môn cao, tận tâm và luôn lấy Người bệnh là trung tâm cho mọi hoạt động, nếu Người bệnh có vấn đề về sức khỏe, hay cần biết thêm thông tin hãy đến Bệnh viện Lê Văn Thịnh để được tư vấn, thăm khám và điều trị.
Ds Đinh Khắc Thành Đô
(Nguồn: drugbank.vn, tờ HDSD của nhà sản xuất)
